口腔牙齿美容中心--在线咨询

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为了方便广大患者就诊，特开设网上咨询服务。各地患者可通过互联网向我院咨询，我们将以最快的速度给予患者答复。请认真填写下表，在确认无误后点击“提交”按钮。也可以用电子邮件给我们联系，在来信中务必写清右表的各项内容，以保确诊。

科普知识

联系方式

地址：郑州益康中医院人工种植牙中心、口腔牙齿美容矫正中心
邮编：450004

0371-6339883

乘车路线：火车站乘2路车到东明路口下车或乘601/206路到商城路口下车，向北50米路西即到

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郑州益康中医院牙齿美容修复科门诊病历

口腔粘膜病科病历

（请认真填写下列内容：）

姓名：性别：男女年龄：

职业：单位地址：

联系方式：

联系人E-mail：

过敏史：

注意：（如您的牙齿属下列任何一项或多项在□内打√）

1、牙齿缺失情况

① 牙位里：

② 缺失时间：1年 2年 3年以上

③ 有牙根无牙根

④ 有无镶复史：有无

⑤ 是固定牙活动牙人工种植牙其它

2、牙齿外观颜色

① 颜色：黑色黄色其它

② 引起牙齿变色原因：

③ 变色时间：

④ 用何种方法治疗过：

3、牙齿畸形情况

外扇不整齐反颌（地包天）开颌扭转间隙过宽

牙齿形态：过小过大过长过短下颌前突后缩